Komunikat z dnia 1 sierpnia 1998 r

Polskie Towarzystwo Patogenezy i Terapii Otyłości, Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne,

Ponad 50% Europejczyków w przedziale wieku 35-36 lat wykazuje nadwagę lub otyłość. Nadwaga jest częstsza u mężczyzn, natomiast otyłość u kobiet (15-25% w porównaniu z 10-20% u mężczyzn). W minionej dekadzie populacja otyłych zwiększyła się o około 10-15% i nadal obserwuje się "eksplodującą epidemię otyłości". Zdaniem pro( Stephana Rossnera, wiceprezydenta International Association for the Study of Obesity, fakt ten trudno jest wytłumaczyć tylko tym, że Europejczycy palą obecnie mniej papierosów; ponieważ u osób, które przestały palić, notuje się zwiększenie masy ciała jedynie o 3-4 kg. Niepokojącym zjawiskiem jest stały wzrost występowania otyłości u dzieci, który w minionej dekadzie wynosił 12-16%. Należy, podkreślić, że około 40-80% otyłych dzieci pozostaje otyłymi w wieku dojrzałym, co powinno budzić poważne obawy o przyszłość naszego społeczeństwa.

Obydwoje rodzice około 80% dzieci otyłych również są otyli. Powyższa obserwacja nie wskazuje jednoznacznie na genetyczne uwarunkowanie otyłości, lecz podkreśla rolę czynników środowiskowych w jej etiologii, w tym złych nawyków żywieniowych kształtowanych w domu od wczesnego dzieciństwa. Istotną rolę spełnia również zmniejszona aktywność fizyczna u dorosłych, młodzieży i dzieci (siedzący tryb życia, telewizja, komputer).

U około 60% kobiet i mężczyzn po 50 r. ż. obserwuje się otyłość pokarmową typu centralnego (wisceralnego), charakteryzująca się zwiększonym odkładaniem tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej. W tym typie otyłości ryzyko zapadalności na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu oraz cukrzycę typu 2 jest wielokrotnie większe niż w otyłości typu gynoidalnego. W całej Europie świadomość społeczna poważnych konsekwencji zdrowotnych otyłości jest niewystarczająca. Zwiększają się też koszty leczenia następstw otyłości i w zależności od kraju wynoszą od 7 do 14% wydatków na ochronę zdrowia.

W 1997 roku American Endocrin e Society uznało otyłość za przewlekłą chorobę, mającą pewne uwarunkowania hormonalne, a rok później American Heart Association stwierdziła, że otyłość to jeden z podstawowych czynników ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i zawału mięśnia sercowego.

W 1997 roku podczas obrad okrągłego stołu European Association for the Study of Obesity w Pradze,

w których uczestniczyła również Polska, ustalono podstawowe wytyczne leczenia otyłości w Europie.

Główne zasady leczenia otyłości

1. Długoterminowy program leczenia, niejednokrotnie przez całe życie, ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą i nie wykazuje tendencji do spontanicznego ustępowania.

2. Leczenie otyłości powinno uwzględniać czynniki ryzyka wystąpienia otyłości i koncentrować się

na utrzymaniu zredukowanej masy ciała w długim czasie, ponieważ celem leczenia jest zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych, umieralności oraz poprawa jakości życia. Z medycznego punktu widzenia, dla wielu osób otyłych, optymalna jest umiarkowana, lecz trwała redukcja masy ciała o 5 do 15% w stosunku do masy wyjściowej.

3. Każdy pacjent otyły, ze względu na odmienne parametry metaboliczne, różne cechy psychiczne oraz uwarunkowania socjoekonomiczne powinien być rozpatrywany przez lekarza indywidualnie, a leczenie powinno być "skrojone na jego miarę". W praktyce wiadomo, że zastosowanie jednej metody leczenia otyłości nie daje wyraźnego efektu, dlatego konieczne jest leczenie skojarzone, to jest: dieta (zmniejszenie ilości i zmiana składu spożywanych posiłków), zwiększona aktywność fizyczna, niekiedy długoterminowe stosowanie leków oraz w przypadkach skrajnych -leczenie chirurgiczne.

Stan odżywienia u osób dorosłych oceniamy posługując się indeksem masy ciała (IMC) (BMI - przyp. red.), który jest wartością stosunku masy ciała wyrażonej w kilogramach do wzrostu wyrażonego w metrach, podniesionego do kwadratu. Jakkolwiek ocena indeksu masy ciała nie jest precyzyjną metodą rozpoznawania otyłości, zwłaszcza u mężczyzn, którzy mają dużą masę mięśniową, to jednak wskaźnik ten jest wciąż przez WHO rekomendowany do oceny stopnia otyłości.

MEDYCYNA PO DYPLOMIE. VOL B/NR 3/MARZEC 1999

Według tej kwalifikacji wartość IMC poniżej 18,5 kg/me to niedowaga, wartość 18,5 do 24,9 kg/m' to masa ciała prawidłowa, 25,0-29,9 kg/tuz to I stopień otyłości (nadwaga), wartość IMC 30,0-39,9 l~mz to II stopień otyłości (otyłość), powyżej 40,0 kg/me to III stopień otyłości (otyłość śmiertelna). Do oceny stanu odżywienia u dzieci służy Indeks Cole. O nadwadze mówimy przy wartościach 110-119, natomiast wartość powyżej 120 to otyłość.

Najprecyzyjniejszym wskaźnikiem otyłości jest ocena ilości tkanki tłuszczowej. Jej zawartość powyżej 15-20% u mężczyzn oraz powyżej 25-30% u kobiet dowodzi otyłości. O ile nie dysponujemy aparatami oceniającymi ilość tkanki tłuszczowej, można dokonać jej oceny w oparciu o wzór*

* Odsetek tkanki tłuszczowej = 1,2 x IMC + 0,23 x wiek - 10,8 x płeć - 5,4 Liczba punktów za płeć to 1,0 dla mężczyzn oraz 0 dla kobiet

(wg Brit J Nutr 1991; 65: 105).

W 1940 roku Jean Vague w swojej pionierskiej pracy wykazał istnienie dwóch typów otyłości, zależnych

od charakteru rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Do oceny typu otyłości używamy obecnie wskaźnika talia/biodro, tj. ilorazu obwodu talii do obwodu bioder, mierzonych w centymetrach. Prawidłowa wartość tego wskaźnika dla kobiet wynosi 0,8, dla mężczyzn 1,0. Zwiększenie tego wskaźnika świadczy o otyłości typu centralnego (wisceralnej), obniżone wartości natomiast o otyłości typu gynoidalnego.

Nie należy odchudzać osób z otyłością I stopnia (nadwagą) i tych, u których kontynuowanie długoterminowej diety redukcyjnej prowadzi do stanów depresyjnych, niepokoju, zmian osobowości. U osób wykazujących efekt, jo-jo" powinno się dążyć do utrzymania stabilnej masy ciała. W leczeniu otyłości należy pamiętać, że dieta ubogokaloryczna powoduje dyskomfort i akceptowana jest przez pacjenta tylko w krótkim okresie, tj. około 3 miesięcy Po tym czasie konieczne jest wsparcie leczenia środkami farmakologicznymi. Niezwykle ważna jest indywidualizacja leczenia, która stanowi klucz do sukcesu.

Za efekt terapeutyczny odpowiadają trzy ważne czynniki:

Otyły pacjent - przed podjęciem decyzji o leczeniu powinien zostać dokładnie przebadany w aspekcie powikłań otyłości i poinformowany o negatywnych zdrowotnych skutkach otyłości, co zwiększy jego motywację do podjęcia terapii. Natomiast po podjęciu decyzji o leczeniu musi odbyć cykl zajęć praktycznych (2 x tygodniowo po 1 godzinie przez miesiąc), w celu opanowania wiadomości o wartości kalorycznej pokarmów oraz sposobie układania diety. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach istnieje problem nie tylko otyłego pacjenta, lecz otyłej rodziny, zwłaszcza w przypadku dzieci. Wtedy leczeniem należy objąć całą rodzinę, a zwłaszcza rodziców

Terapeuta - terapeuci powinni się rekrutować z lekarzy endokrynologów, internistów lub pediatrów z II stopniem specjalizacji, którzy odbędą kurs atestacyjny organizowany przez Towarzystwo, zakończony egzaminem i licencją odnawianą, co 5 lat. Lekarze ci kierować będą ośrodkami wsparcia, przy współudziale zatrudnionej tam kadry, dietetyka, psychologa i kinezyterapeuty. Ośrodki wsparcia zlokalizowane będą w istniejących już Gabinetach Promocji Zdrowia (organizowanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000") oraz w wybranych praktykach lekarzy rodzinnych. Nadzór nad ośrodkami sprawować będą regionalni specjaliści endokrynologii, tworzący jednocześnie regionalne centra konsultacyjne.

Otoczenie - tworzenie grup wsparcia, które rekrutować się będą z byłych pacjentów, prowadzących dalsze spotkania i szkolenia z nowymi i starymi pacjentami własnymi siłami, na zasadzie klubu. Ważne jest zaangażowanie środków masowego przekazu w powadzenie akcji edukacyjnej.

Postępowanie prewencyjne i terapeutyczne uzależnione powinno być od zagrożenia powikłaniami otyłości bądź ich obecnością, uwarunkowanych między innymi wielkością IMC oraz typem otyłości. Ponadto należy pamiętać o indywidualizacji terapii i o dostosowaniu diety i ćwiczeń fizycznych do możliwości i potrzeb pacjenta; nie mogą być to standardy.

W przypadku osób z prawidłową masą ciała (IMC 18,5-24,9 kg~m'), obciążonych rodzinnie otyłością,

z nieznacznie podwyższonymi czynnikami ryzyka wystąpienia otyłości i jej powikłań, takimi jak: dystrybucja tłuszczu typu centralnego - zaleca się kontrolę masy ciała, palenie tytoniu - zaprzestanie palenia oraz zmianę nawyków żywieniowych. Przy zwiększonych wartościach lipidów - wkroczenie z dietą średniokaloryczną przez 3 miesiące. W przypadku towarzyszącego nadciśnienia tętniczego - dietę niskosodową i średniokaloryczną, gimnastykę, utrzymanie stałej masy ciała.

U osób z upośledzoną tolerancją glukozy - dietę o zmniejszonej zawartości węglowodanów, średniokaloryczną, gimnastykę, utrzymanie stałej masy ciała.

Osobom z IMC pomiędzy 25,0 i 29,9 kg/me i o nieznacznie podwyższonych czynnikach ryzyka chorób układu krążenia należy zalecić utrzymanie stałej masy ciała, gimnastykę i zdrową dietę. W przypadku umiarkowanie podwyższonych czynników ryzyka powikłań otyłości należy podjąć leczenie w kierunku ich zmniejszenia poprzez dietę, gimnastykę oraz próbę zmiany nawyków żywieniowych. Jeśli nie uda się zmniejszyć czynników ryzyka po 3 miesiącach, należy wprowadzić dietę średniokaloryczną celem zmniejszenia masy ciała o około 5 kg w ciągu 3 miesięcy. W przypadku braku redukcji masy ciała, należy podjąć dodatkowo leczenie farmakologiczne.

U osób z IMC pomiędzy 30 a 34,9 kg/me z umiarkowanie podwyższonymi czynnikami ryzyka należy bezwzględnie doprowadzić do redukcji masy ciała o 5-10% (możliwość leczenia farmakologicznego). W przypadkach istotnie podwyższonych czynników ryzyka należy rozpocząć stosowanie diety niskokalorycznej oraz leczenie farmakologiczne, o ile wstępna dwumiesięczna terapia dietą, ćwiczeniami i zmianą nawyków żywieniowych nie spowodowała zmniejszenia czynników ryzyka.

Osoby otyłe z IMC pomiędzy 35,0 a 39,9 kg/me, z bardzo poważnie podwyższonymi czynnikami ryzyka należy poddać kompleksowemu leczeniu wraz z terapią farmakologiczną celem uzyskania redukcji masy ciała większej niż 10%.

Pacjenci z indeksem masy ciała powyżej 40,01cg~m2 oraz powikłaniami otyłości powinni być poddani indywidualnemu trybowi terapii uwzględniającemu dietę, gimnastykę i środki farmakologiczne, aby zredukować masę ciała o około 20-30%. W niektórych przypadkach należy rozważyć leczenie chirurgiczne otyłości.

Przedstawione zalecenia są uzupełnieniem Narodowego Programu Przeciwdziałania i Zwalczania Otyłości opracowanego przez prof. S. Czekalskiego oraz dr hab. B. Krzyżanowską na przełomie 1997/98 roku i złożonego w MZiOS.

* Odsetek tkanki tłuszczowej = 1,2 x IMC + 0,23 x wiek - 10,8 x płeć - 5,4 Liczba punktów za płeć to 1,0 dla mężczyzn oraz 0 dla kobiet

Prezes Polskiego Towarzystwa Patogenezy i Terapii Otyłości, prof. A. Mileivicz, prezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologii, prof. A. Lewiński, przewodniczący Sekcji Endokrynologii i Diabetologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk,