OTYŁOŚĆ MEDYCYNA PO DYPLOMIE. VOL 4/NR 3/L1PIEC, 1995

Dlaczego nie mogą schudnąć?

Karen M. Neil, MS, RD

Robert F. Kushner, MD

Leczenie otyłości może być dla lekarza jednym z bardziej satysfakcjonujących albo frustrujących doświadczeń, w zależności od tego, czy choremu uda się stracić nadwagę, czy nie. Wiadomo przecież, że otyłość jest nie tylko czynnikiem ryzyka dla takich schorzeń, jak choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, nadciśnienie czy hiperlipidemia, ale także utrudnia ich leczenie. Z tego, powodu lekarz powinien zachęcić pacjenta do schudnięcia zalecając wybraną z wielu kurację odchudzającą. W artykule dokonano przeglądu fizjologicznych i behawioralnych przyczyn utrudniających obniżenie ciężaru ciała oraz przedstawiono opis przypadku otyłego chorego, który “nie mógł schudnąć”.

Nieprawidłowa ocena kaloryczności diety jest jedną z najczęstszych przyczyn uniemożliwiających schudnięcie (patrz ramka na stronie 148). Do innych należą: zmniejszona aktywność fizyczna, fizjologiczne skutki diety, choroby towarzyszące, leki oraz nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych (tabela l). Każdy z tych czynników powinien być brany pod uwagę podczas oceny chorego, który nie może schudnąć.

KALORYCZNOŚĆ DIETY

Ocena kaloryczności diety chorego jest pierwszym niezbędnym krokiem każdej kuracji odchudzającej. Dokonuje tego klinicysta posiadający praktyczne wiadomości o przyzwyczajeniach żywieniowych, co pozwala ustalić nieprawidłowości i zalecić właściwe postępowanie dietetyczne. Jest kilka metod oceny kaloryczności diety. Najczęściej stosowanymi są: odtwarzanie z pamięci lub, zapisywanie co się jadło przez 24 godziny (zapis nazywany jest także pamiętnikiem lub dziennikiem Żywieniowym).

W metodzie odtwarzania z pamięci prosi się chorego o sprawozdanie, co jadł i pił przez ostatnie 24 godziny. Pomimo że metoda ta jest szybka i łatwa, nie zawsze stanowi odbicie prawdziwych zwyczajów żywieniowych chorego.

Dziennik żywieniowy (ryc. l), w którym pacjent notuje wszystko, co je i pije w określonym czasie, jest dokładniejszy. Ponadto chory może zapisywać w nim także czas i miejsce spożywania posiłków. Zapis jest później przeglądany wspólnie z pacjentem i analizowany pod kątem wyboru żywności, jej przygotowywania, kaloryczności, składników odżywczych oraz powiązania z zachowaniem i aktywnością.

Dziennik żywieniowy jest jednocześnie narzędziem informacyjnym i instrumentem ułatwiającym choremu zmianę jego sposobu bycia i nawyków związanych z odżywianiem. Ostatnie badania Streita i WSp.l wykazały, że pacjenci stosujący kurację

odchudzającą, uważają zapisywanie posiłków za jeden z głównych elementów powodzenia. Badanie wykazało także, że długość okresu prowadzenia dziennika najlepiej współgra z liczbą utraconych kilogramów, a mniej dokładnymi prognostykami są: wyjściowy indeks masy ciała (masa ciała w kg/(wzrost w m)2 przyp. tłum.), rodzaj ćwiczeń i wiek. Analiza zapisywanych posiłków jest czasochłonna, lekarz może więc potrzebować asystenta, którym powinien być zarejestrowany dietetyk, wykwalifikowany żywieniowiec lub inny wyszkolony specjalista, np. pielęgniarka. Istnieje także wiele programów komputerowych analizujących przyjmowane posiłki i nastawionych na edukację żywieniową. Jednak uzyskiwana informacja jest uzależniona od sprawozdania pacjenta. Niedokładny zapis może sprawić, że lekarz uzna chorego za niepodatnego na odchudzanie. Ostatnie badania2 oparte na metodzie podwójnie znakowanej wody rH21Ko - przyp. tłum.) (nieinwazyjna metoda określająca wydatek energii) wykazały, że otyli mają skłonność do zaniżania ilości zapisywanego jedzenia przynajmniej o 20-30%. Ponieważ przyczyną zaniżania może być nieprawidłowa ocena wielkości porcji, lekarz powinien zawsze podkreślać znaczenie używania domowych przyrządów pomiarowych.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Najważniejszym wytłumaczeniem powstawania nadwagi jest często przez chorych nie dostrzegana prosta zależność: organizm otrzymuje więcej kalorii, niż jest w stanie wydatkować. Pacjenci mający kłopoty ze schudnięciem często ograniczają ćwiczenia do minimalnej aktywności związanej z codziennym życiem. Chociaż jednym z celów leczenia jest zwiększenie aktywności fizycznej, wielu otyłych albo negatywnie odnosi się do ćwiczeń, albo jest do nich fizycznie niezdolna, co sprawia, że nie postępują oni zgodnie z zaleceniami3. Dlatego lekarz powinien poinformować chorego o krótko i długoterminowych korzyściach aktywnego stylu życia, zalecić odpowiednie ćwiczenia i co pewien czas zachęcać chorego do utrzymywania już zainicjowanego aktywnego spędzania czasu.

Natychmiastową korzyścią odnoszoną z aktywności fizycznej jest spowodowanie deficytu kalorycznego. Chociaż wielu otyłych chorych nie może uczestniczyć w długotrwałych ćwiczeniach, nawet niewielkie zmiany aktywności fizycznej (tj. dłuższe spacery, używanie schodów zamiast windy) przyczyniają się do zwiększenia wydatkowania energii i przyspieszają utratę wagi. Dzieje się tak dlatego, że na podobną aktywność fizyczną osoby otyłe wydatkują więcej kalorii niż szczupli4. Wyniki niektórych badań sugerują, że dieta połączona z ćwiczeniami prawdopodobnie nie powoduje zwiększenia całkowitej liczby utraconych kilogramów w porównaniu z kuracją pozbawioną ćwiczeń; mimo to wydaje się, że nasilona aktywność fizyczna pozwala zwiększyć procentowy ubytek tłuszczu z zachowaniem beztłuszczowej masy ciała56.

Następną potencjalną korzyścią ćwiczeń jest utrzymywanie wyższego stopnia spoczynkowej przemiany materii w czasie chudnięcia. Same restrykcje kaloryczne mogą obniżyć stopień spoczynkowej przemiany materii aż o 15%7. Może to zmniejszyć zapotrzebowanie energetyczne pacjenta i spowolnić ubytek wagi. Chociaż jest to ciągle kontrowersyjne, wiele badań wskazuje, że Ćwiczenia mogą przeciwdziałać spowodowanemu dietą i utratą wagi obniżeniu stopnia spoczynkowej przemiany materii. Na przykład Tremblay i Wsp.8 wykazali, że u średnio otyłych pacjentów trening fizyczny zwiększa stopień spoczynkowej przemiany materii o ok. 8% w porównaniu z poziomem sprzed treningu. Wyniki innych badań wskazują, że skromniejsze programy ćwiczeń (np. 20 minut umiarkowanego wysiłku) mogą zapobiec, jeżeli nie odwrócić

obniżanie się stopnia spoczynkowej przemiany materii9,!(). Taki wpływ ćwiczeń na przemianę materii może utrzymywać się do 12 godzin II. Fizyczna aktywność, poza jej rolą w utrzymywaniu wagi, jest ważną składową zapobiegania i leczenia choroby wieńcowej, nadciśnienia i cukrzycy insulinonie zależnej schorzeń często skojarzonych z otyłością. Pomiary stopnia spoczynkowej przemiany materii nie są wykonywane rutynowo, nie są też konieczne u wszystkich, którzy się odchudzają. Jednak, jak pokazuje przypadek opisany w ramce obok, mogą być bardzo użyteczne, gdy chory ma kłopoty z utratą wagi.

WAHANIA WAGI (EFEKT YO-YO)

Innym ważnym czynnikiem, który należy uwzględnić, gdy chory nie może stracić wagi, jest liczba podejmowanych wcześniej prób odchudzania. Efekt yo-yo definiuje się zazwyczaj jako powtarzające się w okresie dłuższym niż 2 lata cykle utraty i przybierania na wadze przynajmniej o 9 kg. Wyniki kilku badań na zwierzętach sugerują, że wahania wagi mogą utrudnić następne próby schudnięcia. Bjomtorp i Yang!2 wykazali pięciokrotny wzrost efektywności wykorzystania pożywienia (tj. przyrost wagi w stosunku do spożytych kilokalorii) u szczurów po utracie 25% wagi w wyniku głodzenia. Brownell i WSp.13 zaobserwowali, że u szczurów z wahaniami wagi utrata masy ciała w czasie drugiego cyklu odchudzania była o połowę mniejsza niż w czasie pierwszego cyklu. Fizjologicznie wahania wagi powodują zmiany w strukturze ciała, które mogą zwiększać procentowy udział tłuszczu w czasie każdego przyrostu wagi.

Nie jest pewne, jaki skutek powoduje cykliczna zmienność wagi u ludzi. W jednym z badań^l4 wykazano, że utrata wagi była znacznie wolniejsza u otyłych, którzy po wcześniejszym schudnięciu przybierali na wadze do 95% wyjściowej masy ciała. W badaniach nad "cyklicznie" i "niecyklicznie" chudnącymi dorosłymi zapaśnikami Steen i WSp.IS stwierdzili zmniejszenie stopnia spoczynkowej przemiany materii o 14% w pierwszej grupie w porównaniu z drugą, po uwzględnieniu różnic w budowie ciała. Jednak nie potwierdzono tej obserwacji w badaniach prowadzonych w grupie II otyłych kobiet z wahaniami wagi.

Wyniki ostatnich badań nad pacjentami biorącymi udział w Framingham Heart Study pozwalają sądzić, że wahania ciężaru ciała mogą mieć odległy niekorzystny wpływ na zdrowie, szczególnie u osób z chorobą wieńcową. Jednak, jak na razie, znaczenie metaboliczne efektu yo-yo nie zostało wyjaśnione.

GENETYKA, ENDOKRYNOPATIE I LEKI

Rodzinna skłonność, kondycja fizyczna oraz zażywane leki powinny być wzięte pod uwagę, chociaż nie są tak częstą jak inne (włączając w to omówione dalej niestosowanie się do zaleceń) przyczyną otyłości. Zebrane badania zarówno ludzi, jak i zwierząt, pozwoliły ustalić, że otyłość jest częściowo zdeterminowana genetycznie dziedziczność masy ciała wykazano w badaniach bliźniąt, również wychowywanych oddzielnie, oraz rodzeństwa Indian z południowo-zachodnich Stanów Zjednoczonych. Od stopnia wykorzystania pożywienia oraz spalania kalorii, różnego u poszczególnych osób, może zależeć szybkość utraty wagi. Wczesny początek otyłości, zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym, oraz powstanie przerosłych komórek tłuszczowych także przyczyniają się do trudności w odchudzaniu.

U niektórych chorych należy wykluczyć endokrynologiczne przyczyny otyłości. Jej przyczyną mogą być: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, insulinoma lub zespół policystycznych jajników. Guzy lub urazy podwzgórza mogą czasami powodować otyłość skojarzoną z objawami neurologicznymi i zaburzeniami hormonalnymi. Jeżeli nie ma klinicznych objawów, rutynowe badania oceniające stan endokrynologiczny nie są potrzebne.

Niemożność utraty wagi może być także związana z zażywanymi lekami. Leki powodujące nadwagę mogą wpływać na zmianę apetytu lub stopień przemiany materii; najczęściej są to: trój pierścieniowe leki antydepresyjne, np. amitriptylina (Elavil, Endep), i mipramin a (Janimine, Tofranil), nortriptylina (Aventyl, Pamelor), oraz węglan litu, insulina i kortykosteroidy2122. Jeżeli nie można zmienić leku, np. zastąpić trójpierścieniowego leku antydepresyjnego fluoksetyną (Prozac), należy w dyskusji z chorym określić docelową możliwą utratę wagi.

NIESTOSOWANIE SIĘ DO ZALECEŃ - Największym problemem lekarza może okazać się niestosowanie się chorego do zaleceń terapeutycznych. Okres podporządkowywania się regułom postępowania leczniczego jest tym krótszy, im kuracja jest bardziej skomplikowana, niewygodna lub kosztowna, przedłuża się albo wymaga zmiany stylu życia23. Poza tym, zgodnie ze współczesnymi poglądami24, chory musi być umotywowany i zaangażowany w proces zmiany swojego postępowania, wierzyć, że leczenie zapobiegnie następstwom nadwagi oraz że uzyskane korzyści będą większe niż trudności utrzymania reżimu. Odchudzanie może być z tej perspektywy ocenione jako wspaniałe wyzwanie, któremu lekarz i pacjent stawiają czoła.

Lekarz powinien zdawać sobie sprawę, że powiedzenie choremu po prostu, aby jadał mniej kalorycznie, zwiększył ilość ćwiczeń i poprawił swoje nawyki żywieniowe może być uznane za lekceważenie pacjenta. Opinia lekarza, iż pacjent nie stosuje się do zaleceń, może być w rzeczywistości wynikiem braku zrozumienia przez niego motywów, możliwości lub barier środowiskowych chorego. Oczywiście, ocena zachowań pacjenta oraz doradzenie mu, jakie powinien wprowadzić zmiany w sposobie bycia i żywienia, zajmują czas. Niemniej jednak są pewne ogólne zasady ułatwiające lekarzowi prowadzenie chorego, który pragnie się odchudzić:

• Zalecenia ukierunkuj na to, co pacjent powinien robić, a nie na to, co powinien wiedzieć.
• Indywidualizuj zalecenia.
• Chwal osiągnięcie każdego krótkoterminowego celu.

• Zleć, jeżeli to potrzebne, pomoc innych osób, takich jak: dietetyk, psychoterapeuta czy pielęgniarka. Szczegółowy przegląd strategii postępowania wpływających dodatnio na przestrzeganie zaleceń przekracza ramy tego artykułu i może być odnaleziony w innych opracowaniach25.

Poza niezbędną poradą lekarską wielu chorych powinno uczestniczyć

w zorganizowanych kuracjach odchudzających, które nadzorują i wspierają proces leczenia. Do dyspozycji jest wiele możliwości - od indywidualnych spotkań z dietetykiem czy psychoterapeutą do grup samopomocy, komercyjnych kuracji odchudzających czy programów z nadzorem medycznym (tabela 2). Ważne jest zaznajomienie się z dostępnymi kuracjami dietetycznymi i odchudzającymi, tak aby móc polecić otyłym pacjentom wszechstronne, oparte na medycznych podstawach kursy, które prawdopodobnie spowodują trwałe zmiany stylu życia.

Wybierając kurs odchudzania należy zwrócić uwagę, czy zawiera on dobrą edukację żywieniową, poradnictwo dotyczące stylu życia i realistyczny program ćwiczeń oraz czy jest odpowiedni do stanu zdrowia danej osoby (tabela 3). W programie kursu powinny być także uwzględnione częste wizyty kontrolne i element wspomagający stałe utrzymywanie zmian w diecie i stylu życia.

Wybór rodzaju kuracji zależy od stopnia otyłości, chorób towarzyszących, pożądanego tempa utraty wagi, konieczności opieki medycznej

oraz ceny. Większość kuracji komercyjnych opiera się na pracy paraprofesjonalistów, którzy przeszli przeszkolenie lub sami wcześniej schudli stosując dany program. Kuracje takie zazwyczaj nie przechodzą kontroli medycznej przed rejestracją,

a monitorowanie ogranicza się do cotygodniowego ważenia oraz zapisywania objawów.

Z tego względu lekarz pierwszego kontaktu powinien nadal czuć się odpowiedzialny za chorego i organizować okresowe wizyty kontrolne celem oceny zmian w stanie zdrowia, konieczności zażywania leków lub ponownego rozważenia celów leczenia.

Zalecone restrykcje kaloryczne powinny zależeć zarówno od stopnia otyłości, jak i od indywidualnych upodobań dotyczących pożywienia oraz docelowej utraty wagi. Chociaż większość kuracji komercyjnych zaleca diety standardowe, różnią się one kalorycznością. Najczęściej stosowaną dietą redukcyjną jest niskotłuszczowa dieta ze zrównoważonym deficytem, dostarczająca 1200 kcal, oparta na systemie wymienników American Dietetic Association. Ten typ diety jest często zalecany przez specjalistów opieki zdrowotnej i, w pewnym zakresie, włączany do wielu kuracji komercyjnych, takich jak Weight Watchers czy TOPS (Take Off Pounds Sensibly, Zrzuć Kilogramy Rozsądnie).

W czasie wielu kuracji wymagany jest także zakup dodatków do diety lub paczkowanego jedzenia celem zapewnienia adekwatnego odżywiania. Na przykład zarówno Nutri/System, jak i Jenny Craig nakazują uczestnikom kupowanie gotowych paczkowanych produktów, które są uzupełniane małymi ilościami dodatkowo zakupionej żywności.

Inny popularny program kuracji odchudzającej zakłada spożywanie płynnych posiłków o ustalonej kaloryczności lub zaleca dietę bardzo niskokaloryczną. Dieta bardzo niskokaloryczna ma chronić przed rozpadem białka organizmu i zawiera 400 lub 800 kcal na dobę, 50 do 100 g białka o wysokiej aktywności biologicznej na dobę oraz przynajmniej 100% zalecanego w Stanach Zjednoczonych dziennego zapotrzebowania na witaminy i sole mineralne. Z powodu dużych ograniczeń kalorycznych i wczesnego początku diurezy w czasie takiej diety, może być ona stosowana tylko pod kontrolą lekarza.

Dwie dostępne na rynku amerykańskim bardzo niskokaloryczne diety to: Optifast i HMR (Health Management Resources). Wielu lekarzy zaleca także własne diety. Jednak ci, którzy zamierzają je przepisywać, powinni być szczegółowo przeszkoleni w leczeniu otyłości i włączeni do opisanych wcześniej zespołów wielodyscyplinarnych.

Pod wpływem rozpraw kongresowych na temat programów dietetycznych, zapowiedzianej przez Federal Trade Commission regulacji zasad reklamowania się i ostatniej konferencji National Institutes of Health na temat odchudzania i utrzymywania wagi27, które to działania dążą do wprowadzenia obowiązku dostarczania dokładnej informacji o wynikach kuracji oraz do określenia porównywalnych metod kontroli wagi, organizatorzy programów odchudzania staną się prawdopodobnie bardziej odpowiedzialni wobec konsumentów. Mamy nadzieję, że te zmiany pomogą lekarzowi i choremu wybrać odpowiednią i przynoszącą korzyść kurację.

Otyłość jest jedną z najważniejszych występujących masowo chorób metabolicznych. Badania POL-MONICA w Warszawie wykazały, że tylko 30% mężczyzn i 32% kobiet ma masę ciała poniżej górnej granicy normy (wskaźnik masy ciała 25 kg/m2). Nadwagę stwierdzono u 50% mężczyzn i 38% kobiet, a otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 39 kg/m2) u 20% mężczyzn i 30% kobiet. Te wysokie odsetki nabierają szczególnego znaczenia w świetle informacji o wyższej umieralności na choroby sercowo-naczyniowe i cukrzycę ludzi z nadwagą i znacznie wyższej osób otyłych. Doniesienia te zasługują na baczną uwagę w 5wietle raportów Światowej Organizacji Zdrowia z 1991 r., wg których Polska zakwalifikowała się do ścisłej czołówki 5wiatowej pod względem umieralności na choroby sercowo-naczyniowe, przewyższając pod tym względem znacznie Stany Zjednoczone, które wiodły do niedawna prym wśród krajów o najwyższej umieralności z powodu tych chorób.

Otyłość brzuszna jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Według licznych obserwacji, hiperlipidemia i nadciśnienie tętnicze występują znacznie częściej w tym typie otyłości niż w otyłości pośladkowo-udowej, a według naszych danych zmiany elektrokardiograficzne wskazujące na obecność choroby niedokrwiennej serca są ponad 4 razy częstsze. Wynika z tego jednoznacznie konieczność leczenia otyłości, w szczególności otyłości brzusznej.

Zgodnie z naszym doświadczeniem, u większości pacjentów z otyłością brzuszną można uzyskać znaczące obniżenie masy ciała stosując dietę dostarczającą 1000 kcal dziennie. Bardzo trudne jest jednak utrzymanie uzyskanego efektu, pacjenci bowiem po zakończeniu kuracji odchodzą stopniowo od zasad żywienia i aktywności fizycznej wprowadzonych w czasie leczenia. Natomiast powtarzanie kuracji odchudzających z następowymi przyrostami masy ciała wiąże się z ryzykiem efektu yo-yo. Zachodzi potrzeba opracowania i wdrażania metod ułatwiających pacjentowi trwałe przestrzeganie modelu życia i żywienia sprzyjającego utrzymaniu pożądanej masy ciała.

Wspomniane w komentowanym artykule grupy samopomocy otyłych pacjentów są bardzo dobrą metodą ułatwiającą odchudzanie.

W różnych miastach Polski istnieją takie grupy, rozwijające swą działalność przy pomocy Instytutu Żywności i Żywienia i Telewizji Polskiej. Redukcja masy ciała u poszczególnych pacjentów jest wyraźna, co w znacznej mierze stanowi wynik współzawodnictwa członków grup samopomocy oraz stałej stymulacji przez liderów grup i konsultantów z Instytutu Żywności i Żywienia. Odchudzanie jest więc w znacznej mierze problemem natury psychologicznej.

W przypadkach opornych na leczenie dietą ubogokaloryczną dobre efekty można uzyskać dietami bardzo niskokalorycznymi. W artykule wymienione są dostępne na amerykańskim Optifast i R. W Polsce stosuje się Dietę bridge. W Anglii, gdzie produwany jest ten zestaw, nie ma wymogu stosowania go pod kontrolą lekarza. Można go jednak nabyć tyIko u specjalnie przeszkolonych konsultantów, którzy nadzorują przebieg kuracji. Podobny sposób postępowania przyjęty został także Polsce. Według naszych obserwacji efekty leczenia tą dietą są bardzo dobre i przy prawidłowym stosowaniu jest ona całkowicie bezpieczna.

Autorzy artykułu przywiązują dużą wagę do odchudzania pod kontrolą lekarską. Nie ulega wątpliwości, że lekarz wspomagany przez dietetyka, ewentualnie psychologa i magistra wychowania fizycznego, ma szansę na znacz m e lepsze efekty leczenia niż to może uzyskać pacjent pozbawiony takiej opieki. Nasuwa się jednak uwaga,