Celem wizyty pacjenta było dowiedzenie się, dlaczego nie chudnie pomimo ścisłego przestrzegania diety oraz, jak to określił, rygorystycznych codziennych ćwiczeń. Twierdził, że utrzymywał dietę niskotłuszczową, o niewielkiej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu oraz zmniejszył kaloryczność posiłków do 1200 kcal na dobę. Informował także, że spędza na ćwiczeniach około 10 godzin tygodniowo (7 godz. aerobiku i 3 godz. ćwiczeń statycznych). Wyniki badań podstawowych oraz czynności tarczycy były prawidłowe, poza nieznacznie podniesionym poziomem cholesterolu.

Poinstruowano chorego, aby założył dziennik żywieniowy oraz ważył i mierzył spożywane posiłki i napoje domowymi przyrządami.

Kiedy pacjent zgłosił się do kliniki w tydzień później, nie stwierdzono żadnej zmiany masy ciała. Choć analiza dziennika żywieniowego wykazała średnią kaloryczność diety 1150 kcal, pacjent przyznał, że nie używał przyrządów pomiarowych według zaleceń, ale oceniał wielkość porcji zgodnie z własnym odczuciem.

Poinformowano pacjenta, jak ma stosować dietę odchudzającą dostarczającą 1200 kcal zgodnie z systemem wymienników American Dietetic Associationl, oraz powtórnie przypomniano o znaczeniu dokładnego mierzenia posiłków i napojów. Kiedy chory zgłosił się po następnym tygodniu, stwierdzono ubytek 1,47 kg wagi. Było oczywiste, że wcześniej zaniżał ilość spożywanego pokarmu. Przy utrzymywaniu codziennych zapisów oraz mierzeniu pożywienia pacjent chudł średnio około 0,45 kg na tydzień i stracił w ciągu pierwszych 6 miesięcy kuracji 13,6 kg (patrz wykres).

Około 10 miesięcy po rozpoczęciu kuracji chory zjawił się ponownie w klinice, ponieważ przestał tracić na wadze pomimo utrzymywania diety i stałego wykonywania ćwiczeń fizycznych. W klinice przy pomocy pośredniej kalorymetrii zmierzono mu spoczynkowy metabolizm, aby dokładniej określić zapotrzebowanie kaloryczne. Wynosił on 1600 kcal, co sugerowało, że chory znów zaniża kaloryczność posiłków. Pacjent ponownie zaczął używać domowej wagi i w ciągu tygodnia ubyło mu 2,3 kg. Podczas następnych 3 miesięcy schudł 4,5 kg.

Przyczyny uniemożliwiające schudnięcie

• Nieprawidłowa ocena kaloryczności posiłków
• Zmniejszona aktywność fizyczna
• Wahania wagi (efekt yo-yo)
• Czynniki genetyczne
• Choroby towarzyszące
• Leki
• Nieprzestrzeganie reżimu kuracji odchudzającej

1. TOPS (Take off Pounds Sensibly)
2. Overeaters Anonymus (Anonimowi Obżeracze)
3. Diet Center
4. Weight Watchers
5. Jen n y Craig
6. Nutri/System
7. HMR (Health Management Resources)
8. Optifast

1. Uczestniczący w kuracji ochotnicy
2. Bez personelu; spotkania prowadzą uczestnicy kuracji
3. "Konsultant", który schudł pod wpływem kuracji
4. "Kierownicy grup", którzy schudli pod wpływem kuracji
5. Paraprofesjonaliści, którzy przebyli 6-dniowe przeszkolenie
6. Dyplomowani profesjonaliści; wielu z praktyką w opiece zdrowotnej
7. Lekarze, pielęgniarki, "instruktor zdrowia"
8. Lekarze, pielęgniarki, konsultanci stopnia mistrzowskiego, dietetycy; czasami: fizjolog-instruktor gimnastyki

1. Plan diety oparty na wymiennikach żywności; całe pożywienie kupowanej w sklepie
2. Bez diety; uczestnicy przechodzą 12-stopniowy program oparty na kuracji dla Anonimowych AIkoholików
3. Plan diety oparty na wymiennikach żywności; pożywienie kupowane w sklepie, z wyjątkiem dodatków
4. Klienci wybierają jedną z diet o różnej kaloryczności pożywienia w zależności od pożądanego stopnia utraty wagi oraz umiejętności przystosowania się do zmiany odżywiania; dieta oparta na wyborach z każdej grupy pokarmów; cała żywność kupowana w sklepie
5. Żywność paczkowana z dodatkiem żywności kupowanej w sklepie; po osiągnięciu połowy pożądanej utraty wagi klienci postępują według planu 5/2 (5 dni menu Jenny Craig, 2 dni własne)
6. Dieta "bez głodu"; żywność paczkowana uzupełniona warzywami, owocami, produktami - mlecznymi i tabletkami zawierającymi witaminy i sole mineralne
7. Dieta bardzo niskokaloryczna lub niskokaloryczna dieta płynna; dla obu diet przewidziane odżywki płynne; ponadto "otwarte opcje" pod postacią dwóch posiłków paczkowanych skojarzonych z trzema płynnymi
8. Bogatobiałkowe posiłki; płynne odżywki przez 12 tygodni, a następnie przez 6 tygodni przejście na samodzielnie przygotowywaną żywność; niektóre ośrodki oferują dietę Optitrim, w skład której wchodzi jeden posiłek paczkowany i trzy porcje płynnych odżywek

1. 1215 lub 1800 kcal; kaloryczność diety określana przez lekarza lub dietetyka
2. Kaloryczność posiłków określona przez lekarza lub dietetyka, jeżeli konieczna jest utrata wagi
3. Bez podawania kaloryczności diety; 25 g tłuszczu dziennie
4.  

Poziom 1 Kobiety: 1075 kcal Mężczyźni: 1475 kcal Młodzież: 1565 kcal

Poziom 2 Kobiety: 1215 kcal Mężczyźni: 1615 kcal Młodzież: 1705 kcal

Poziom 3 Kobiety: 1465 kcal Mężczyźni: 1925 kcal Młodzież: 2015 kcal

5. Kobiety" 1000 kcal Mężczyźni: 1200-1400 kcal
6. Zindywidualizowana; zazwyczaj od 1100 do 1500 kcal na dobę
7. 500 kcal na dobę (dieta bardzo niskokaloryczna) lub 800 kcal na dobę (niskokaloryczna dieta płynna)
8. Optifast: 800 kcal na dobę; Optitrim: 975 kcal na dobę

1. Wiek minimum 9 lat; pisemna zgoda lekarza
2. Bez warunków wstępnych. poza chęcią zaprzestania jedzenia w sposób kompulsywny
3. Przynajmniej 5 kg nadwagi, chyba że wcześniej uczestniczył w kuracji; bez alergii na soję; badanie lekarskie, jeżeli nadwaga powyżej 25 kg; wszystkie problemy zdrowotne wyjaśnione przez lekarza
4. Przynajmniej 2,5 kg nadwagi, z wyjątkiem stałych uczestników; w okresie ciąży lub karmienia pisemna zgoda lekarza; wiek minimum 10 lat
5. Bez przewlekłych chorób; poniżej 12 roku życia wy-magana zgoda lekarza wszystkie problemy zdrowotne wyjaśnione przez lekarza
6. Poniżej 18 roku życia wymagana zgoda rodziców i powiadomienie lekarza; wszystkie problemy zdrowotne wyjaśnione przez lekarza
7. Nie przyjmowane osoby uzależnione, w ciąży lub w czasie karmienia; bez poważnych problemów medycznych w wywiadach
8. Przynajmniej 20% nadwaga; nie w ciąży ani w czasie karmienia; bez problemów zdrowotnych w wywiadach

1. Cotygodniowe spotkania podtrzymującew grupach
2. Grupy samopomocy, jeżeli potrzebne
3. Codzienne indiwidualne spotkania z konsultantem
4. Cotygodniowe spotkania podtrzymujące w grupach
5. Spotkania z konsultantem przynajmniej raz w tygodniu; cotygodniowe uczestnictwo w szkole stylu życia
6. Cotygodniowe spotkania ze specjalistą od spraw żywienia oraz uczące zmiany stylu życia
7. Dieta bardzo niskokaloryczna cotygodniowe spotkania z lekarzem i pielęgniarką; cotygodniowe szkolenia; niskokaloryczna dieta płynna - cotygodniowe spotkania w grupach
8. Cotygodniowe spokania z lekarzem; cotygodniowe spotkania w grupach z konsultantem, dietetykiem lub instruktorem gimnastyki

Tabela 2 Kryteria wyboru odpowiedniej kuracji odchudzającej dla otyłego pacjenta

• Czy edukacja żywieniowa jest zrozumiała; czy chory jest w stanie zmienić sposób bycia i stosować zalecaną gimnastykę?
• Czy kuracja jest wystarczająco długa, aby spowodować trwałą zmianę stylu życia pacjenta?
• Czy oferuje plan pozwalający na utrzymanie osiągniętych wyników?
• Czy program jest etyczny i sensowny?

• Czy kurację prowadzą zawodowi pracownicy służby zdrowia, którzy są przeszkoleni i kompetentni w leczeniu otyłości?
• Czy posiadają oni stopnie zawodowe? Jeżeli nie, to jakie posiadają dokumenty?

• Czy stopień utraty wagi jest bezpieczny i możliwy do osiągnięcia dla chorego? . Czy intensywna dieta (np. bardzo niskokaloryczna) jest wskazana?

• Czy dieta jest odpowiednia z punktu widzenia żywieniowego, medycznego i naukowego?
• Czy są dostępne zindywidualizowane programy dietetyczne?
• Czy zalecenia dietetyczne są możliwe do stosowania w codziennym życiu?

• Czy jest przewidziana kontrola medyczna? Jeżeli nie, jak częste mają być wizyty u lekarza opieki podstawowej?
• Jaki rodzaj kontroli przestrzegania diety i zachowań pacjenta jest przewidywany (np. cotygodniowe spotkania w grupach czy spotkania indywidualne)?

• Czy pacjent jest w stanie ponosić koszty kuracji przez czas potrzebny do leczenia otyłości?

Piśmiennictwo

l. Streit KJ, Stevens NH, Stevens VJ, et al. ~()od records a predictor and modificr of weight change in a long-term wcight los s program J Am Dict Assoc 1991;91(2r213-6

2. Schoeller DA. How accurale is self-reported dietaryenergy intake?NutrRev 1990;48(lOr373-9 3. lrvine AA, Saunders JT, Blank MB, et al. Validalion of scale measuring environmental barriers to diabetes-regimen adherence Diabetes Care

1990;13(7r705-ll

4. Prentice AM, Black AE, Coward WA, et al. High Icvels of energy expenditure in obcsc women BMJ 1986;292(6526r983-7

5. Hill JO, Sparling PB, Shields TW, et al. Effects of cxcreise and food restriction on body comp"sition and mctabolic rate in obese women Am J Clin Nutr 1987;46(4r622-3o

6. Garrow JS, Webster jD. Eftects on weight and OBESITY . VOL 93/NO 2/FEBRUARY 1. 1993/ POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Robert F. Kushner. MD, 5841 S Maryland Ave. M C 4080. Chicago. IL 60637

metabolic rate or obcsc women of a 34 MJ (800 kcal) dieLLancet 1989;I(R652)1429-31

7. Race((e S, Schoeller D, Kushner R, et al. Effect of carbohydrale aJld aerobic exercisc during weighl reduction (Abstr) ~ASEB J 1992;6(5rAI64R

8. Tremblay A, Fontaine E, Poehlman ET, et al. 1l,e etTecl or cxcrcise-training on resting mclaholic ratc in lean and moderately obcsc individuals In! J Ohes 19R6;lO(6r5117 apart. N Engl J Med 1990:322(21 r1483- 7

20. Ravussin E, Lillioja S, Knowler WC, et al. Reduced ratc of energy expenditure as a risk factor for body-wcight gain N Engl J Mcd 1988:318(8r467-72

21. Russ MJ, Ackerrnan SU. Antidepressants and weight gain. Appctite 1988: 10(2r 103-17

22. The DCCT Research Group. Weight gain associated with intensive thcrapy in the diabetes controI and complications triaJ. Diabetes Care 1988:11(7r567-73

23. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MU. Understanding and improving patient compliance Ann Intern Med 1984:100(2r258-68

24. Rosenstock IM. Understanding and enhancing patiem compliance with diabetic regimcns Diabetes Care 1985:8(6r610-6

J Clin Nutr 1989:49(5 supplr 1105-9

15. Steen SN, Oppliger RA, Brownell KD. Metabolic effects of repeated wcight los' and regain in adolescem wrcstlers JAMA 1988:260(1 r47

50 [erratum. JAMA 1988:260(21 r3132l

16. Jebb SA, Goldberg GR, Coward WA, et al. Effects of wcight cycling caused by imcffilittem dieting on metabolic rdte and body composition in obese womenlmJObc,1991:15(5r367-74

17. Lissner L, Odell PM, D'Agostino RB, et al. Variability of body weight and health outcomes in thc Framingham population N Engl J Med 1991:324(26rI839-44

18. Stunkard AJ, Foch TT, Urubec z. A twin study ofhuman obesity JAMA 1986:256(lr51-4

19. Stunkard AJ, Uarris JR, Pedersen NL, et al. The body-mass index of twins who have been reared

9. Mole PA, Stem JS, Schułtz CL, et al. Excrcise reverscs depressed mctabolic rdte produced by scvcre caloric rcstrictioo. Mcd Sci Sport' Exerc 1988:21(lr29-33

10. Lennon D, Nagle F, Stratrnan F, et al. Diet aod cxcrcise traioing cffects on resting metabolic ratc lnt JObes 1985:9(1)'39-47

11. Poehłrnan ET, Uorton ES. The impact of food imake and exercise on energy cxpenditure Nutr Rev 1989:47(5rI29-37

12. Bjiimtorp P, Yang MU. Refeeding after fa,tiog in the ral Am J Clin Nutr 1982:36(3)'444-9

13. Brownell KD, Greenwood MR, Stellar E, et al. The effects of repeated cycles uf weight loss and regain in rat, Physiol Behav 1986:38(4r459-64 14. Blackburn GL, Wilson GT, Kanders BS, et al. Weight cycling the experience uf human dieters Am